Fragebogen Endometriose

Mögliche Vorbereitung für dein Erstgespräch

Nimm dir einen ruhigen Moment und beantworte die Fragen so ehrlich wie möglich – es gibt kein Richtig oder Falsch.
Dieser Fragebogen hilft mir, dich und deine Situation besser zu verstehen und dir, dich selbst zu reflektieren.

Persönliche Angaben

Vorname
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Nachname
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Alter
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Telefon
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Dein Zyklus

In welchem Alter hattest du deine erste Menstruation?
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Wie lange ist dein durchschnittlicher Zyklus?
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Wie viele Tage blutest du sehr stark?
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Wie lange dauert deine Menstruation?
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Blutung & Beschwerden

Hast du Schmierblutungen vor der Menstruation?
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Wenn ja, wieviele Tage:
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Hast du Schmierblutungen nach der Menstruation?
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Wenn ja, wieviele Tage:
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Hast du Beschwerden während der Menstruationsblutung?
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Wenn ja, welche:
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Beeinträchtigen die Schmerzen und Symptome deinen Alltag? Wie?
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Hast du auch in den Tagen davor Symptome (PMS / PMDD)?
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Wenn ja, welche Symptome bemerkst du?
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Körper & Gesundheit

Hast du oft Blasenentzündungen, Pilze oder bakterielle Infektionen der Scheide?
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Hast du Probleme bei der Verdauung oder mit deinem Darm?
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Beobachtest du Symptome nach bestimmten Lebensmitteln oder Körperhygieneprodukten?
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Wie würdest du deinen Schlaf und dein allgemeines Energieniveau beschreiben?
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Wie erlebst du deinen Stresspegel im Alltag?
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Medizinisches & Komplementäres

Nimmst du Medikamente oder Verhütungsmittel ein? Wenn ja, welche?
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Hast du Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
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Hast du bereits deine Frauenärztin / deinen Frauenarzt wegen deiner Symptome kontaktiert?
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Welche komplementären Verfahren hast du schon ausprobiert? Was bringt Linderung?
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Was ich noch sagen möchte

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Welche Unterstützung wünschst du dir aktuell am meisten?

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Vielen Dank, dass du dir die Zeit genommen hast, einmal in dich hineinzufühlen.
Falls du die Fragen gerne mit mir besprechen möchtest, buche dir unbedingt ein Erstgespräch.